Oświadczenie uczestnika skoków na sezon 2025

Imię*

Nazwisko*

Data urodzenia*

Nr tel.*

Adres e-mail*

Ulica*

Nr domu, lokalu*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Waga*

Ilość skoków*

Numer licencji*

Data ważności licencji*

Typ licencji*

Nr polisy ubezpieczeniopwej OC*

Data ważności polisy OC*

Osoba do powiadomienia w razie wypadku

Imię*

Nazwisko*

Nr tel.*

Oświadczam, że:

• spadochrony, na których wykonuję skoki, posiadają ważne dokumenty dopuszczające do skoków, aktualnie ułożenie oraz stan techniczny pozwalający na bezpieczne wykonywanie skoków, a także są wyposażone w sprawny i ważny automat AAD, zapewniający automatyczne otwarcie spadochronu zapasowego w sytuacji zagrożenia
• posiadam ze sobą ważną i kompletną dokumentację osobistą, w tym licencję skoczka spadochronowego, a także odpowiednie ubezpieczenie OC, tj. ubezpieczenie OC w zakresie wykonywania skoków spadochronowych, obejmujący szkody polegające na:
  • uszkodzeniu ciała, rozstroju ciała lub śmierci osoby trzeciej
  • uszkodzeniu mienia osoby trzeciej na powierzchni ziemi, wody, lub powietrzu

Oświadczam, że:

• będę wykonywał skoki spadochronowe z własnej nieprzymuszonej woli, zgodnie ze swoimi umiejętnościami i znane mi jest ryzyko uszkodzenia ciała lub śmierci podczas wykonywania skoków,
• będę stosował się do Regulaminu Wykonywania Skoków Spadochronowych (do wglądu w manifeście),
• wykonuję skoki na własną opdowiedzialność i w razie wypadku zaistniałego nie z winy Organizatora skoków nie wystąpię w stosunku do niego o roszczenia na drodze cywilnej,
• znane mi jest ryzyko związane z wykonywaniem skoków oraz zasady postępowania w sytuacjach niebezpiecznych, jakie mogą się zdarzyć podczas wykonywania skoków spadochronowych i potrafię je zastosować
• znana jest mi poniższa treść §41 Rozporządzenia Ministra MTBiGM z dnia 03 czerwca 2013 r. w sprawie świadectw kwalifikacji i zobowiązuję się ściśle go przestrzegać

§41. Członek personelu lotniczego i kandydat na członka personelu lotniczego, odbywający szkolenie lotnicze powstrzymują się od wykonywania czynności lotniczych w przypadku, gdy:

1. odczuwają dolegliwość fizyczną lub psychiczną, która utrudnia im wykonywanie tych czynności w sposób bezpieczny

2. znajdują się pod wpływem:

   1. leków ograniczających sprawność psychiczną lub fizyczną

   2. alkoholu

   3. narkotyków albo innych środków odurzających

Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na bezpieczne wykonywanie czynności lotniczych. Świadomy odpowiedzialności, oświadczam, że wszystkie podane powyżej przeze mnie dane śa zgodne z prawdą

Wyrażam zgodę na wyświetlanie mojego imienia i nazwiska na ogólnodostępnym ekranie TV z planowanymi lotami.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych na potrzeby ewidencji osób wykonujących skoki spadochronowe.

Wyrażam zgodę na wykonywanie kserokopii moich dokumentów niezbędnych do procesu rejestracji osoby wykonującej skoki spadochronowe

Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w postaci filmu i zdjęć w mediach społecznościowych w celach reklamowych i szkoleniowych firmy, w której wykonuję skoki spadochronowe, na czas nieograniczony (opcjonalnie)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci adresu e-mail w celach marketingowych (opcjonalnie)

Zostałem / -am poinformowany / -a, że wyrażęnie zgody na wykorzystywanie mojego wizerunku oraz przetwarzanie danych w celach marketingowych jest dobrowolne, i że mam prawo odwołania zgody w dowolnym momencie.

Rachunek, paragon lub dowód zapłaty zostanie wystawiony po skoku.

Oświadczam, że nie będę rościł żadnych pretensji do Organizatora w przypadku uszkodzenia, lub zagubienia spadochronu, jego części bądź jakichkolwiek elementów wyposażenia powstałych w trakcie wykonywania skoków lub pozostawionych przeze mnie na terenie strefy.

Oświadczam, że nie będę rościł żadnych pretensji do Organizatora w przypadku uszkodzenia lub zagubienia elementów spadochronu ułożonego przez osoby układające spadochrony główne dla uczestników skoków

Korzystając ze sprzętu odostępnionego rzez Skyvan Service (spadochrony, kaski, wysokościomierze, okulary i kombinezony) biorę całkowitą odpowiedzialność za wypożyczone rzeczy. W przypadku ich zgubienia, zniszczenia lub uszkodzenia zobowiązuję się do naprawienia powstałej szkody